Cinq solutions pour pérenniser notre système de santé

Le fonctionnement de notre système de santé s’est invité dans la campagne présidentielle, mais les sources d’économies ne sont peut-être pas là où pensent les candidats.
Pr Etienne Minvielle, Professeur de management à l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) et membre du Think Tank Economie Santé

 

Bonne nouvelle, la santé fait (enfin) partie du débat présidentiel. Tout est parti d’un échange entre messieurs Fillon et Juppé sur le rôle de la sécurité sociale, l’assurance-maladie obligatoire, et celui des assurances complémentaires, les mutuelles.

Ce débat est révélateur d’un problème majeur : Jusqu’où peut-on maintenir notre système de protection sociale et ses acquis sociaux ?

Des tensions sociales

La soutenabilité financière de notre système de santé est un enjeu crucial que le vieillissement de notre population ne va faire qu’amplifier. Trouver de marges de manœuvre supplémentaires pour le financer est devenu indispensable.

Ce qui est frappant dans ce débat, et d’une manière plus générale, est la recherche des mêmes solutions : contraindre les enveloppes et les modes de rémunération.

La rémunération des médecins de 23 à 25 euros, les pressions tarifaires au sein des établissements de santé, et donc, dans le cas de l’échange entre messieurs Fillon et Juppé, les limites du remboursement par l’assurance-maladie des soins, en sont de bons exemples.

Le drame de ces solutions est qu’elles déclenchent de fortes tensions sociales, limitent la capacité à intégrer l’innovation thérapeutique, et influent négativement sur l’attractivité des métiers, le tout pour des gains qui semblent désormais souvent atteindre leur limite.

Donc, même si l’effort doit être maintenu, d’autres pistes méritent d’être trouvées.

Lutter contre le gaspillage

A cet égard, une piste reste largement ignorée : celle de la lutte contre les gaspillages qui s’observent dans l’organisation des soins.

Une étude nord-américaine récente, publiée dans le prestigieux « Journal of American Medical Association », évalue par exemple les gaspillages dans le système de santé nord-américain à un niveau moyen de 35 % des dépenses totales.

La moitié se situe au niveau de l’organisation des soins – les défauts d‘orientation par manque de coordination les examens inutiles, les hospitalisations injustifiées.

Ainsi, 17% des dépenses de santé pourraient potentiellement être gagnés par une meilleure organisation des soins ; potentiellement, car tous les gaspillages ne peuvent être évités.

En tenant compte d’une hypothèse plus réaliste, les auteurs montrent que 5 à 10 % d’économies annuelles dans ce domaine suffirait à rendre la croissance des dépenses de santé soutenable sur les 10 prochaines années aux Etats-Unis.

Un gisement d’économies

Ce qui vaut pour les Etats-Unis, vaut aussi pour la France. L’étendue des gaspillages est parfaitement comparable, au même titre que dans tous les pays industrialisés.

Il y a là un vrai gisement : les dépenses de santé sont de 185 milliards , même si toutes ne sont sans doute pas sujettes à l’effort de lutte contre les gaspillages.

Il peut être surprenant de constater que cette piste soit si peu explorée. La réponse réside probablement dans le fait que notre système productif s’est transformé d’une manière accélérée, sans que l’on en appréhende l’ampleur.

Prendre en charge un patient aujourd’hui n’a rien à voir avec ce qui se passait il y a même 15 ans : plus rapide, impliquant plus d’acteurs, présentant des recours plus variés, et faisant face à un désir manifeste du patient d’être un partenaire plus actif de son parcours de santé.

Adapter le parcours de santé à son époque

Si notre système de santé a de nombreux atouts, il se dégrade au niveau de son organisation. L’accès au soin devient une source d’inquiétude du fait des déserts médicaux (ces zones où l’on ne trouve plus de médecins).

La gestion des parcours, telle que vécue et racontée par les patients, n’est pas non plus des plus rassurante. Des demandes d’information, des erreurs d’orientation qui conduisent à des ré-hospitalisations qui auraient pu être évitées, des examens refaits inutilement par manque de vigilance, les critiques, ne manquent pas.

Ces remarques peuvent paraître dérisoires. Elles constituent pourtant le quotidien des patients.

Autant que l’aspect économique, la qualité de l’organisation du parcours de santé est devenue un enjeu majeur.

Communication et prescription au cœur des enjeux

Le phénomène apparaît d’autant plus marqué que la maladie devient chronique dans de nombreuses situations, entraînant un recours plus élevé aux multiples services de santé.

Cet enjeu sur la qualité n’est pas qu’une affaire de ressentis. Des études montrent que 70% des évènements indésirables graves correspondent à des défauts de communication, et que 40% des erreurs de prescription médicamenteuses sont le résultat d’une mauvaise coordination à l’arrivée ou à la sortie du patient d’un établissement de santé.

Comment parvenir alors à envisager des systèmes d’organisation des parcours de patient plus coordonnés et plus personnalisés ?

Accélérons le mouvement

Il serait caricatural de considérer que les réformes actuelles ne cherchent pas à y répondre. Mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires, groupes hospitaliers de territoire, plateforme territoire d’appui, pour ne citer que certaines des démarches : le volontarisme existe.

Mais le changement mériterait d’être accéléré, de ne pas se limiter aux seuls efforts structurels (la coordination appelle à trouver des solutions dans la prestation même, au sein des pratiques), et surtout de proposer une vision d’ensemble. Des cadres théoriques existent, et peuvent aider à guider la réforme structurelle de l’organisation des soins.

Pour un usage des nouvelles technologies

Cinq composantes majeures les déterminent. Tout d’abord, le recours aux technologies de l’information. Par des systèmes de télésurveillance, il est possible de favoriser l’accès aux soins de populations vivant dans des aires géographiques médicalement désertifiées.

Les portails internet peuvent faciliter les suivis à distance des patients lorsqu’ils sont à leur domicile. Les traitements des données massives désormais possibles peuvent permettre de mieux personnaliser la réponse aux demandes des patients.

Une meilleure coordination

Ensuite, il s’agit de faciliter le développement des compétences managériales, notamment de coordination, au sein de différentes professions existantes (on voit, par exemple, le rôle majeur que peut jouer un pharmacien de ville avec le suivi des thérapies orales d’un patient en oncologie), et en développant complémentairement des métiers de la coordination.

Un patient-partenaire

Troisième composante, l’engagement du patient dans son parcours afin qu’il en soit un partenaire actif. Cette revendication de la « démocratie sanitaire » mérite de se traduire par des réalisations effectives car elle est aussi gage d’efficience et de qualité.

De nouveaux modes de paiement

La quatrième composante est le développement de nouveaux modes de paiement. Les paiements actuels n’incitent pas à la coordination, trop en silo, centrés sur l’hôpital (la T2A), et la rémunération des médecins libéraux (le paiement à l’acte, principalement).

Des nouveaux modes de paiement à la coordination et à la qualité existent ailleurs. Aux Etats-Unis, Medicare propose par exemple d’allouer les ressources à l’ensemble des établissements et des médecins sur la base de ces nouveaux modes de paiement à hauteur de 50%, à la fin de l’année 2018.

Une meilleure évaluation des coûts

L’évaluation, notamment des innovations locales, constitue la cinquième composante.

Le coût des changements organisationnels est trop souvent sous-évalué, au risque de constater une faiblesse des évidences en faveur de la valeur-ajoutée attendue, tant en termes qualitatif qu’économique. Or, la situation actuelle ne permet plus de s’appuyer sur des raisonnements intuitifs.

Une amélioration des conditions de travail

Toutes ces préconisations ne sont pas en elles-mêmes forcément innovantes, c’est le fait de les mener de front qui l’est.

Développer des parcours de santé coordonnés et personnalisés mérite de devenir une priorité nationale. C’est une source d’amélioration de la qualité.

C’est aussi un moyen d’améliorer les conditions de travail des professionnels, et notamment celles des infirmières et des médecins, ces derniers subissant la situation actuelle en consacrant un temps non négligeable de leur quotidien à rattraper des situations de non-coordination (entre 15% à 30 % du temps de travail quotidien selon les études).

C’est enfin un moyen de trouver les marges de manœuvre financières indispensables pour absorber au mieux l’innovation, mieux rémunérer, et plus généralement maintenir les acquis sociaux de notre système.

Autant d’axes de réflexion qui pourraient être au cœur du débat présidentiel.

 

Publié sur Le Cercle LesEchos.fr